Cập nhật 2026 về dự phòng và điều trị loét do stress ở bệnh nhân nặng

Hướng dẫn mới công bố trên Journal of Intensive Medicine, gồm 23 khuyến cáo dựa trên bằng chứng, tập trung vào nhận diện nguy cơ, dự phòng, chẩn đoán và điều trị loét do stress ở người bệnh nặng.

1. Loét do stress là biến chứng không thể xem nhẹ 

Loét do stress (stress ulcer) là tình trạng tổn thương cấp tính niêm mạc đường tiêu hóa, biểu hiện bằng trợt, loét hoặc xuất huyết, thường xuất hiện khi cơ thể chịu áp lực sinh lý nghiêm trọng như sốc, nhiễm trùng nặng, chấn thương hoặc sau phẫu thuật lớn.

Các nghiên cứu cho thấy khoảng 75–100% bệnh nhân nặng được nội soi trong vòng 72 giờ đầu có thể xuất hiện tổn thương niêm mạc dạ dày. Tuy nhiên, tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa biểu hiện rõ chỉ khoảng 1,5–8,5%, trong khi xuất huyết nặng gặp ở 1–3% trường hợp.

Khi xuất huyết tiêu hóa có ý nghĩa lâm sàng xảy ra, tiên lượng thường xấu đi đáng kể. Một nghiên cứu được hướng dẫn trích dẫn ghi nhận tỷ lệ tử vong ở nhóm có xuất huyết là 49%, so với 9% ở nhóm không xuất huyết. Tuy nhiên, đây là mối liên quan quan sát được, không đồng nghĩa xuất huyết là nguyên nhân duy nhất gây tử vong.

Về cơ chế bệnh sinh, giảm tưới máu niêm mạc và suy yếu hàng rào bảo vệ đường tiêu hóa đóng vai trò trung tâm. Hoạt hóa hệ giao cảm làm tăng catecholamine, gây co mạch và giảm tưới máu tạng. Đồng thời, sốc, giảm thể tích tuần hoàn và phản ứng viêm làm suy giảm lớp chất nhầy, bicarbonate và khả năng tái tạo biểu mô. Khi hàng rào bảo vệ bị phá vỡ, acid có thể khuếch tán ngược vào niêm mạc, gây tổn thương và xuất huyết.

Như vậy, kiểm soát bệnh nguyên và cải thiện tưới máu quan trọng không kém việc sử dụng thuốc ức chế tiết acid.

2. Những bệnh nhân nào có nguy cơ cao?

Hướng dẫn xác định các yếu tố làm tăng nguy cơ loét hoặc xuất huyết do stress gồm rối loạn đông máu, sốc, hội chứng vành cấp, giới nam và mức độ nặng của bệnh thể hiện qua điểm SAPS II hoặc SOFA cao.

Trong đó, rối loạn đông máu làm tăng nguy cơ khoảng 2,13 lần, sốc tăng 1,61 lần và hội chứng vành cấp tăng 1,65 lần. Bệnh nhân cần điều trị thay thế thận cũng có nguy cơ cao hơn đáng kể.
Thông khí cơ học được xem là yếu tố cần theo dõi sát, mặc dù các phân tích tổng hợp chưa chứng minh rõ mối liên quan độc lập có ý nghĩa thống kê.

Về thuốc, cần chú ý đến glucocorticoid, thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs). Đặc biệt, sử dụng glucocorticoid liều trên 200 mg hydrocortisone/ngày hoặc tương đương có liên quan đến nguy cơ loét hoặc xuất huyết do stress tăng khoảng hai lần.

Tuy nhiên, phần lớn khuyến cáo về yếu tố nguy cơ dựa trên bằng chứng chất lượng thấp, do đó cần đánh giá tổng thể thay vì dựa vào một yếu tố đơn lẻ.

3. Có phải tất cả bệnh nhân ICU đều cần PPI để dự phòng loét do stress?

Một điểm quan trọng của hướng dẫn là dự phòng loét do stress phải dựa trên nguy cơ xuất huyết, không phải cứ nhập ICU là mặc nhiên cần thuốc ức chế tiết acid.

Ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao, hướng dẫn đề xuất sử dụng thuốc ức chế tiết acid kết hợp với điều trị bệnh nền và kiểm soát các yếu tố gây stress. Phân tích tổng hợp 36 nghiên cứu cho thấy PPI hoặc thuốc đối kháng thụ thể histamine H2 (H2RA) giúp giảm đáng kể nguy cơ loét hoặc xuất huyết tiêu hóa trên. Tuy nhiên, biện pháp này chưa chứng minh được lợi ích giảm tỷ lệ tử vong chung.

PPI HAY H2RA? Hướng dẫn năm 2026 ưu tiên PPI trong dự phòng loét do stress khi có chỉ định.
PPI như omeprazole, pantoprazole hoặc lansoprazole ức chế enzym H⁺/K⁺-ATPase, giúp giảm tiết acid mạnh và kéo dài. Trong khi đó, H2RA như famotidine có tác dụng ức chế acid ngắn hơn, thường khoảng 4-8 giờ.

Phân tích tổng hợp 52 nghiên cứu cho thấy PPI làm giảm nguy cơ loét hoặc xuất huyết tiêu hóa trên tốt hơn H2RA nhưng không cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong hoặc viêm phổi.

Đáng chú ý, các thử nghiệm ngẫu nhiên được tổng hợp trong hướng dẫn chưa ghi nhận sự gia tăng có ý nghĩa thống kê nguy cơ viêm phổi hoặc nhiễm Clostridioides difficile khi dự phòng bằng thuốc ức chế acid. Tuy nhiên, điều này không có nghĩa các thuốc hoàn toàn không có tác dụng bất lợi.

4. Dinh dưỡng đường tiêu hóa cũng là biện pháp dự phòng 

Dinh dưỡng đường tiêu hóa sớm có vai trò duy trì cấu trúc, chức năng hàng rào niêm mạc và hạn chế các tổn thương do nhịn ăn kéo dài.

Phân tích tổng hợp 15 nghiên cứu cho thấy, so với dinh dưỡng đường tĩnh mạch, dinh dưỡng đường tiêu hóa làm giảm nguy cơ loét hoặc xuất huyết tiêu hóa trên, mặc dù chưa chứng minh được lợi ích giảm tử vong.

Vì vậy, hướng dẫn khuyến khích bắt đầu nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm khi tình trạng lâm sàng cho phép và không có chống chỉ định.

5. Chẩn đoán loét do stress: Có cần nội soi thường quy? 

Hướng dẫn không khuyến cáo nội soi tiêu hóa thường quy chỉ nhằm xác nhận sự hiện diện của loét do stress ở bệnh nhân nặng.

Trên thực tế, chẩn đoán thường dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, yếu tố nguy cơ và các biểu hiện xuất huyết như nôn ra máu, đại tiện phân đen hoặc dịch hút dạ dày có máu. Nhiều tổn thương chỉ là trợt niêm mạc, xuất huyết ít và có thể tự giới hạn khi điều trị nội khoa phù hợp.

Tuy nhiên, nội soi giữ vai trò quan trọng khi xuất huyết tiêu hóa nặng, đặc biệt nếu điều trị nội khoa không kiểm soát được tình trạng chảy máu. Khi đó, nội soi vừa giúp xác định nguồn xuất huyết, vừa cho phép can thiệp cầm máu trực tiếp.

6. Điều trị loét do stress

6.1. PPI giữ vai trò trung tâm

Ở bệnh nhân nặng nghi ngờ hoặc xác định loét do stress kèm xuất huyết tiêu hóa trên, PPI được khuyến cáo sử dụng với mức khuyến cáo mạnh và chất lượng bằng chứng cao. Đây là một trong những khuyến cáo có cơ sở bằng chứng vững chắc nhất của tài liệu.

Các phân tích tổng hợp cho thấy PPI giúp giảm nguy cơ tái xuất huyết, giảm nhu cầu truyền máu, giảm nhu cầu can thiệp nội soi và giảm nhu cầu phẫu thuật. Ngược lại, H2RA không được khuyến cáo sử dụng thường quy để điều trị xuất huyết do loét stress, nhưng có thể cân nhắc khi PPI không sẵn có.

Somatostatin và các thuốc tương tự như octreotide cũng không được khuyến cáo thường quy do chưa chứng minh được lợi ích rõ ràng. Đối với thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày, bằng chứng hiện chưa đủ để khuyến cáo sử dụng thường quy.

6.2. Vai trò của thuốc cầm máu bổ trợ

Hướng dẫn đề xuất có thể cân nhắc acid tranexamic trong những trường hợp phù hợp, ở bệnh nhân không có nguy cơ huyết khối cao. Tuy nhiên, đây chỉ là khuyến cáo yếu. Các phân tích được sử dụng trong tài liệu cho thấy lợi ích giảm tái xuất huyết rõ hơn với đường dùng tại chỗ, trong khi đường tĩnh mạch chưa chứng minh hiệu quả tương tự.

Khi xuất huyết không đáp ứng với điều trị thông thường, có thể cân nhắc thrombin, bột cầm máu TC-325 hoặc norepinephrine dùng tại chỗ. Tuy nhiên, bằng chứng còn hạn chế và các biện pháp này không được xem là điều trị đầu tay.

Một khuyến cáo khác là cân nhắc tạm ngừng NSAIDs, glucocorticoid, thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu khi đang xuất huyết. Với bệnh nhân sử dụng warfarin, có thể cần ngừng thuốc và đảo ngược tác dụng chống đông.

Dù vậy, quyết định này phải cân bằng với nguy cơ huyết khối. Sau khi cầm máu, cần cân nhắc sử dụng lại thuốc chống huyết khối sớm khi tình trạng lâm sàng cho phép. Nếu không thể ngừng thuốc, hướng dẫn đề xuất phối hợp PPI.

7. Xuất huyết tiêu hóa nặng: Hồi sức và cầm máu như thế nào?

Ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét stress có rối loạn huyết động, ưu tiên ban đầu là ổn định tuần hoàn, bảo đảm tưới máu cơ quan và kiểm soát nguồn chảy máu. Hướng dẫn đề xuất sau hồi sức dịch, mục tiêu huyết áp động mạch trung bình (MAP) là ≥65 mmHg, đồng thời đánh giá liên tục tình trạng tưới máu mô. Tuy nhiên, cần tránh hồi sức quá mức chỉ nhằm đạt huyết áp cao, bởi có thể làm tăng nguy cơ quá tải thể tích và các biến chứng.

Về truyền khối hồng cầu, ở bệnh nhân không có bệnh đồng mắc đặc biệt, Hb dưới 7 g/dL có thể là ngưỡng cân nhắc truyền máu. Với người bệnh có bệnh tim mạch, mạch máu não hoặc bệnh phổi nhạy cảm với thiếu oxy, ngưỡng truyền cần được cá thể hóa.

Nếu điều trị nội khoa không kiểm soát được xuất huyết, cần nội soi sớm để xác định vị trí và can thiệp cầm máu. Khi nội soi thất bại, có thể cân nhắc can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật.
Ở bệnh nhân nặng, đặc biệt người cao tuổi hoặc nhiều bệnh đồng mắc, can thiệp nội mạch thường được ưu tiên nhờ ít xâm lấn. Mặc dù nguy cơ tái xuất huyết cao hơn phẫu thuật, các nghiên cứu quan sát cho thấy tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp hơn.

Tuy nhiên, những bằng chứng này chủ yếu đến từ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch nói chung, nên cần thận trọng khi áp dụng trực tiếp cho loét do stress.

8. Khi nào có thể cho bệnh nhân ăn trở lại?

Một điểm đáng chú ý là hướng dẫn không ủng hộ việc nhịn ăn kéo dài không cần thiết sau khi đã kiểm soát được xuất huyết. Ở bệnh nhân xuất huyết đang diễn tiến, có thể cần tạm ngừng ăn uống và giảm áp đường tiêu hóa tùy tình trạng. Tuy nhiên, khi đã cầm máu, các nghiên cứu cho thấy cho ăn trở lại trong vòng 24 giờ ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch, nguy cơ thấp, không làm tăng rõ rệt nguy cơ tái xuất huyết, đồng thời có thể rút ngắn thời gian nằm viện. Hướng dẫn đề xuất bắt đầu lại dinh dưỡng đường tiêu hóa sớm và tăng dần lượng nuôi dưỡng khi không còn xuất huyết, với điều kiện người bệnh không có tình trạng mất ổn định huyết động nghiêm trọng hoặc giảm tưới máu mô.

Một điều kiện được đề cập là liều norepinephrine tương đương dưới 0,5 µg/kg/phút. Tuy nhiên, đây không phải tiêu chuẩn độc lập bảo đảm an toàn nuôi dưỡng, mà vẫn cần đánh giá toàn diện tình trạng tuần hoàn và tưới máu.

9. Nguy cơ tổn thương thận khi sử dụng PPI

Hướng dẫn cũng lưu ý đến nguy cơ tác dụng không mong muốn trên thận khi sử dụng PPI.
Các nghiên cứu quan sát ghi nhận PPI có liên quan đến tăng nguy cơ tổn thương thận cấp (AKI), viêm thận kẽ cấp và một số biến cố bất lợi về chức năng thận.
So với không sử dụng thuốc ức chế acid, phân tích tổng hợp cho thấy PPI có liên quan đến tăng nguy cơ AKI và viêm thận kẽ cấp.

Khi so sánh với H2RA, nhóm dùng PPI cũng có nguy cơ AKI cao hơn và bệnh thận mạn cao hơn trong các nghiên cứu hồi cứu. Tuy nhiên, phần lớn bằng chứng xuất phát từ nghiên cứu quan sát, nên chưa thể khẳng định PPI trực tiếp gây ra tất cả những biến cố thận này. Do đó, hướng dẫn vẫn ưu tiên PPI khi có chỉ định phù hợp, nhưng khuyến cáo theo dõi chức năng thận, cân nhắc nguy cơ và lợi ích ở từng người bệnh.

10. Kết luận

Hướng dẫn năm 2026 nhấn mạnh rằng dự phòng và điều trị loét do stress phải dựa trên đánh giá nguy cơ, mức độ nặng của bệnh và tình trạng lâm sàng cụ thể. Trong dự phòng, PPI được ưu tiên ở bệnh nhân nguy cơ cao nhưng lợi ích chủ yếu là giảm xuất huyết tiêu hóa chứ chưa chứng minh được khả năng giảm tử vong. Dinh dưỡng đường tiêu hóa sớm cũng góp phần bảo vệ niêm mạc và cần được triển khai khi có thể.

Trong điều trị, PPI giữ vai trò trung tâm với mức bằng chứng cao. Nội soi không cần thiết chỉ để xác nhận loét do stress, nhưng rất quan trọng khi xuất huyết nặng không đáp ứng điều trị nội khoa. Can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật được cân nhắc khi nội soi thất bại. Bên cạnh đó, việc hồi sức tuần hoàn, truyền máu, sử dụng thuốc chống huyết khối và tái khởi động dinh dưỡng đều cần cá thể hóa.

Cuối cùng, điều quan trọng nhất là điều trị loét do stress không chỉ đơn thuần là ức chế acid dạ dày, mà phải đồng thời kiểm soát bệnh nguyên, duy trì tưới máu niêm mạc, hỗ trợ dinh dưỡng và sử dụng thuốc hợp lý. Cũng cần lưu ý rằng nhiều trong số 23 khuyến cáo vẫn dựa trên bằng chứng chất lượng thấp hoặc đồng thuận chuyên gia, do đó cần được vận dụng linh hoạt trong thực hành lâm sàng.

(Bài viết được chia sẻ lại từ Facebook chính thức của BS.CKI Nguyễn Tiến Dũng với sự đồng ý của tác giả. Mọi đơn vị dẫn lại nội dung vui lòng ghi rõ nguồn Medinsights và BS.CKI Nguyễn Tiến Dũng.)