Cập nhật 2026: Tiếp cận đường mạch máu ở bệnh nhân nguy kịch

Tiếp cận đường mạch máu là một trong những thủ thuật nền tảng trong hồi sức bệnh nhân nguy kịch tại Hồi sức Cấp cứu. Trong đa số trường hợp, đường truyền tĩnh mạch ngoại vi đủ để truyền dịch và sử dụng thuốc. Tuy nhiên, ở bệnh nhân rối loạn huyết động, việc lựa chọn đường tiếp cận phù hợp có ý nghĩa quan trọng đối với hiệu quả hồi sức.

Điểm đáng chú ý của bài tổng quan năm 2026 là không phải mọi bệnh nhân sốc đều cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc catheter động mạch ngay lập tức. Quyết định cần được cá thể hóa dựa trên tình trạng lâm sàng, nhu cầu điều trị và nguy cơ của từng thủ thuật.

1. Catheter tĩnh mạch trung tâm: Khi nào thực sự cần thiết?

Catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) vẫn giữ vai trò quan trọng khi cần truyền thuốc vận mạch kéo dài, hồi sức dịch nhanh, tiếp cận tĩnh mạch ngoại vi khó khăn, lọc máu cấp cứu hoặc theo dõi huyết động.

Tuy nhiên, không phải mọi CVC đều phù hợp để truyền dịch nhanh. Catheter nhiều nòng thông thường (khoảng 7 Fr) thuận tiện để truyền thuốc nhưng không lý tưởng cho hồi sức dịch tốc độ cao do nòng nhỏ và dài. Ngược lại, catheter mở đường vào mạch máu cỡ lớn (introducer sheath, khoảng 9 Fr) thích hợp hơn cho mục đích này.

Ba vị trí đặt CVC phổ biến là tĩnh mạch cảnh trong, dưới đòn và đùi. Nghiên cứu 3-SITES cho thấy đường dưới đòn có nguy cơ nhiễm khuẩn và huyết khối thấp hơn, nhưng nguy cơ biến chứng cơ học, đặc biệt tràn khí màng phổi, cao hơn so với đường cảnh trong.

Trong thực hành, tĩnh mạch cảnh trong thường thuận tiện hơn, đặc biệt đường bên phải có lợi thế về giải phẫu khi đặt catheter lọc máu.

Siêu âm hướng dẫn được khuyến nghị khi điều kiện cho phép. Tổng quan Cochrane trên 5.108 bệnh nhân cho thấy siêu âm giúp giảm 71% biến chứng khi đặt CVC qua tĩnh mạch cảnh trong, đồng thời tăng tỷ lệ thành công và giảm số lần chọc kim.

2. Truyền thuốc vận mạch qua đường ngoại vi: Quan điểm đã thay đổi

Trước đây, thuốc vận mạch gần như luôn được yêu cầu truyền qua CVC vì lo ngại thoát mạch gây thiếu máu và hoại tử mô. Tuy nhiên, việc chờ đặt catheter trung tâm có thể trì hoãn điều trị ở bệnh nhân sốc.

Các nghiên cứu gần đây trên hàng nghìn bệnh nhân cho thấy truyền norepinephrine qua đường ngoại vi tương đối an toàn khi tuân thủ quy trình phù hợp. Tỷ lệ biến chứng được báo cáo lên đến khoảng 7%, chủ yếu là thoát mạch nhẹ hoặc ban đỏ tại chỗ. Các nghiên cứu được tổng quan không ghi nhận hoại tử da hay thiếu máu chi.

Từ năm 2021, Surviving Sepsis Campaign đã cho phép khởi đầu thuốc vận mạch qua đường ngoại vi nhằm tránh trì hoãn điều trị.

Tuy nhiên, tính an toàn phụ thuộc vào quy trình kiểm soát chặt chẽ. Trong các nghiên cứu được dẫn lại, catheter cần có kích thước ít nhất 20G, đặt ở đoạn từ trên cổ tay đến dưới nếp khuỷu, xác nhận vị trí bằng siêu âm và kiểm tra khả năng lưu thông mỗi 2 giờ. Chỉ truyền một thuốc vận mạch qua đường này, với liều norepinephrine không vượt quá 0,3 µg/kg/phút theo quy trình nghiên cứu, đồng thời theo dõi thường xuyên dấu hiệu thoát mạch.

Đáng chú ý, khoảng 25–50% bệnh nhân trong một số nghiên cứu không cần đặt CVC. Nếu huyết động ổn định với norepinephrine liều thấp, có thể cân nhắc trì hoãn CVC. Ngược lại, khi cần tăng liều, phối hợp thêm thuốc vận mạch hoặc thuốc tăng co bóp cơ tim, không nên trì hoãn đặt catheter trung tâm.

3. Vai trò của catheter trung tâm trong theo dõi huyết động

Bên cạnh truyền thuốc, CVC còn cho phép đánh giá áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO₂).

CVP phản ánh gián tiếp áp lực nhĩ phải nhưng không phải chỉ số đáng tin cậy nếu sử dụng đơn độc để đánh giá tình trạng thể tích tuần hoàn hoặc khả năng đáp ứng với truyền dịch. Giá trị này chịu ảnh hưởng của áp lực trong lồng ngực, bệnh lý van tim phải và nhiều yếu tố khác. Vì vậy, CVP cần được kết hợp với các phương pháp đánh giá huyết động khác thay vì hồi sức dịch nhằm đạt một giá trị cố định.

ScvO₂ phản ánh sự cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy. Theo bài tổng quan, giá trị bình thường khoảng 65–75%. Mức 50–65% có thể phản ánh nhu cầu oxy tăng hoặc cung cấp oxy giảm, trong khi dưới 50% gợi ý thiếu hụt cung cấp oxy nghiêm trọng, khi khả năng tăng chiết xuất oxy gần cạn kiệt và có nguy cơ xuất hiện toan lactic.

Tuy nhiên, ScvO₂ cũng cần được diễn giải cùng các dấu hiệu tưới máu mô và thông số huyết động khác.

4. Catheter động mạch: có cần đặt thường quy ở bệnh nhân sốc?

Catheter động mạch cho phép theo dõi huyết áp liên tục, hỗ trợ điều chỉnh thuốc vận mạch và thuận tiện khi cần lấy máu động mạch nhiều lần. Một nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm công bố trên New England Journal of Medicine năm 2025, với 1.010 bệnh nhân hồi sức có rối loạn tuần hoàn cấp, cho thấy tỷ lệ tử vong sau 28 ngày không khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm theo dõi huyết áp xâm lấn và nhóm đối chứng (36,9% so với 34,3%). Đáng chú ý, 85% bệnh nhân nhóm đối chứng không cần đặt catheter động mạch trong thời gian nằm viện.

Tuy nhiên, nghiên cứu chủ yếu bao gồm bệnh nhân nội khoa, đặc biệt sốc nhiễm trùng với nhu cầu vận mạch thấp. Các trường hợp chấn thương, tổn thương thần kinh nặng, ngừng tuần hoàn sau hồi phục tuần hoàn tự phát hoặc cần liều vận mạch cao phần lớn bị loại trừ.

Do đó, không nên hiểu kết quả này là catheter động mạch không còn cần thiết. Ở bệnh nhân sốc nhẹ, huyết động ổn định với vận mạch liều thấp và huyết áp không xâm lấn đáng tin cậy, có thể trì hoãn thủ thuật. Ngược lại, khi huyết động liên tục biến động hoặc cần theo dõi chuyên sâu, catheter động mạch vẫn có vai trò quan trọng.

Động mạch quay là vị trí thường được lựa chọn, nhưng trong sốc nặng có co mạch ngoại vi, MAP đo tại động mạch quay có thể thấp hơn động mạch đùi khoảng 4-5 mmHg. Siêu âm hướng dẫn giúp tăng khả năng đặt thành công ngay lần đầu, so với phương pháp dựa vào bắt mạch và mốc giải phẫu.

5. Khai thác thông tin huyết động từ sóng áp lực động mạch

Catheter động mạch không chỉ cung cấp trị số huyết áp mà còn cho phép đánh giá huyết động qua hình dạng sóng áp lực. Độ dốc lên của sóng phản ánh gián tiếp sức co bóp cơ tim và hậu gánh, trong khi khuyết dội trên nhánh xuống tương ứng thời điểm đóng van động mạch chủ.
Trong ngừng tuần hoàn, huyết áp tâm trương đặc biệt quan trọng vì tưới máu động mạch vành chủ yếu diễn ra trong thì tâm trương. Bài tổng quan đề cập mục tiêu huyết áp tâm trương ≥30 mmHg để hỗ trợ tưới máu vành trong hồi sức tim phổi.

Ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết, một nghiên cứu trên hơn 77.000 bệnh nhân ghi nhận nguy cơ tổn thương thận cấp và tử vong tăng khi huyết áp tâm trương dưới 48 mmHg, hoặc dưới 44 mmHg ở nhóm sốc nhiễm trùng.

Chỉ số sốc tâm trương (Diastolic Shock Index - DSI) được tính bằng nhịp tim chia cho huyết áp tâm trương. DSI ≥2,2 liên quan đến nguy cơ diễn biến xấu cao hơn và có thể hỗ trợ quyết định hồi sức. MAP ≥65 mmHg vẫn là mục tiêu thường được sử dụng trong sốc giãn mạch, nhưng cần cá thể hóa theo từng bệnh cảnh.

Biến thiên hiệu áp theo hô hấp (PPV) ≥12% có thể gợi ý khả năng đáp ứng với truyền dịch. Tuy nhiên, chỉ số này đáng tin cậy khi đáp ứng các điều kiện như thông khí kiểm soát với thể tích khí lưu thông thích hợp, không có rối loạn nhịp, chức năng thất phải bình thường và không có nỗ lực tự thở. Khi các điều kiện không được đáp ứng, cần phối hợp những phương pháp khác như nghiệm pháp nâng chân thụ động.

Ngoài ra, hiện tượng giảm hoặc tăng dao động của hệ thống đo áp lực có thể làm sai lệch huyết áp tâm thu, tâm trương và hiệu áp. Nghiệm pháp xả nhanh dung dịch qua hệ thống đo giúp nhận biết các bất thường này.

6. Biến chứng và an toàn thủ thuật

Catheter động mạch có thể gây chảy máu, tổn thương mạch máu, huyết khối, nhiễm khuẩn hoặc tắc mạch khí.

Theo các dữ liệu được tổng hợp, chảy máu có thể gặp ở tối đa 15% trường hợp đặt catheter động mạch quay và 6% ở động mạch đùi. Đường đùi còn có nguy cơ gây tụ máu sau phúc mạc.

Huyết khối có ý nghĩa lâm sàng xuất hiện ở dưới 1% trường hợp, trong khi nhiễm khuẩn huyết được báo cáo khoảng 0,4 - 5%.

Tuân thủ vô khuẩn, sử dụng siêu âm hướng dẫn, hạn chế số lần chọc kim và theo dõi vị trí đặt catheter là những biện pháp quan trọng nhằm giảm biến chứng.

7. Kết luận

Bài tổng quan năm 2026 nhấn mạnh sự thay đổi trong tư duy tiếp cận đường mạch máu ở bệnh nhân nguy kịch. Không nhất thiết phải đặt các đường xâm lấn cho mọi bệnh nhân sốc nhưng cũng không nên trì hoãn khi tình trạng lâm sàng thực sự đòi hỏi.

Truyền norepinephrine qua đường ngoại vi có thể giúp khởi đầu điều trị sớm và an toàn khi tuân thủ quy trình phù hợp. CVC vẫn cần thiết khi nhu cầu hỗ trợ huyết động tăng lên, trong khi catheter động mạch tiếp tục có vai trò quan trọng ở bệnh nhân huyết động không ổn định.

Sau cùng, điều quan trọng không chỉ là đặt được catheter mà còn là lựa chọn đúng bệnh nhân, đúng thời điểm và khai thác hiệu quả những thông tin mà catheter cung cấp để tối ưu hóa hồi sức.

(Bài viết được chia sẻ lại từ Facebook chính thức của BS.CKI Nguyễn Tiến Dũng với sự đồng ý của tác giả. Mọi đơn vị dẫn lại nội dung vui lòng ghi rõ nguồn Medinsights và BS.CKI Nguyễn Tiến Dũng.)